Ústavnoprávne aspekty krátenia odmeny lekárov v ambulantnej pohotovostnej službe po legislatívnych zmenách z roku 2018

Východiská právnej úpravy ambulantnej pohotovostnej služby

Ambulantná pohotovostná služba predstavuje osobitný režim poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti mimo štandardných ordinačných hodín všeobecných lekárov. Jej súčasná koncepcia bola zavedená novelou zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, vykonanou zákonom č. 257/2017 Z. z., s účinnosťou od 1. novembra 2017. Cieľom tejto úpravy bolo zabezpečiť stabilnú a predvídateľnú dostupnosť neodkladnej ambulantnej starostlivosti prostredníctvom pevnej siete APS.

Kľúčovým prvkom systému je organizátor APS, ktorý ako súkromnoprávny subjekt na základe povolenia Ministerstva zdravotníctva SR zabezpečuje prevádzku APS a poberá paušálnu úhradu podľa osobitného nariadenia vlády, ako aj úhrady za poskytnuté zdravotné výkony. Organizátor zároveň zodpovedá za personálne zabezpečenie služby, a to predovšetkým uzatvorením pracovnoprávnych alebo obchodnoprávnych zmlúv s lekármi.

Zákonodarca však od počiatku počítal aj so situáciami, keď organizátor APS nedokáže službu zabezpečiť vlastnými zmluvnými lekármi. Pre tieto prípady bol vytvorený mechanizmus, ktorý umožňuje samosprávnemu kraju z úradnej moci určiť konkrétneho poskytovateľa všeobecnej zdravotnej starostlivosti na výkon služby v APS.

Pôvodná sankčná logika a jej normatívne odôvodnenie

Pôvodná právna úprava účinná od 1. novembra 2017 bola postavená na koncepcii tzv. dvojitej sankcie. Ak organizátor APS nezabezpečil službu vlastnými zmluvnými lekármi, zákon predpokladal:

• zníženie paušálnej úhrady organizátorovi APS podľa zákona o zdravotných poisťovniach, a

• súčasné krátenie odmeny poskytovateľovi, ktorému bola služba nariadená samosprávnym krajom, a to o 25 %.

Dôvodová správa k zákonu č. 257/2017 Z. z. tento mechanizmus výslovne odôvodňovala ekonomickou previaznosťou oboch sankcií. Krátenie odmeny poskytovateľa bolo koncipované ako sekundárny dôsledok zníženia príjmov organizátora, ktorý v dôsledku sankcie nemal disponovať dostatočnými prostriedkami na úhradu plnej odmeny. Sankcia voči poskytovateľovi teda nebola samoúčelná, ale viazaná na existenciu primárnej sankcie organizátora:

Zároveň sa v tomto ustanovení stanovuje aj znížená odmena pre poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti určeného v rozpise zabezpečenia poskytovania pevnej ambulantnej pohotovostnej služby v kalendárnom mesiaci, v ktorom nebolo zabezpečené poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby. Táto úprava je potrebná z dôvodu, že organizátor bude mať v prípadoch úplného nezabezpečenia zníženú paušálnu úhradu za poskytovanie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a nemal by prostriedky na pokrytie plnej výšky odmeny pre takéhoto poskytovateľa.

Novela z roku 2018 a rozpad sankčnej logiky

Zásadný zlom nastal prijatím zákona č. 192/2018 Z. z., účinného od 1. júla 2018. Touto novelou došlo k úplnému odstráneniu sankcie voči organizátorovi APS za nezabezpečenie služby, pričom krátenie odmeny krajom určeného poskytovateľa zostalo zachované v nezmenenej podobe.

Táto zmena nebola v dôvodovej správe vecne vysvetlená ani systematicky zdôvodnená. V dôsledku toho sa pôvodná racionálna väzba medzi sankciou organizátora a krátením odmeny poskytovateľa úplne rozpadla. V súčasnom právnom stave tak organizátor APS poberá plnú úhradu za svoju činnosť bez ohľadu na to, či službu zabezpečil vlastnými zmluvnými lekármi, zatiaľ čo krajom určený poskytovateľ vykonáva rovnaký rozsah práce za odmenu zníženú o jednu štvrtinu.

Na nedôslednosť legislatívneho postupu poukazuje aj pretrvávajúci formálny rozpor v zákone o zdravotných poisťovniach, ktorý naďalej odkazuje na už neexistujúce ustanovenie, čo oslabuje právnu istotu a predvídateľnosť právnej úpravy.

Ústavnoprávne implikácie súčasnej úpravy

Zachovanie krátenia odmeny poskytovateľa pri súčasnej absencii sankcie organizátora vyvoláva viacero vážnych ústavnoprávnych otázok.

V prvom rade ide o zásadu rovnosti v odmeňovaní za rovnakú prácu. Rozdiel v odmene nie je viazaný na rozsah, kvalitu ani náročnosť poskytovanej zdravotnej starostlivosti, ale výlučne na spôsob, akým bol poskytovateľ určený na výkon služby. Takéto rozlišovanie sa javí ako arbitrárne a bez vecného odôvodnenia.

Ďalším problémom je zásada primeranosti a zákaz nútenej práce. Poskytovateľ určený samosprávnym krajom nemá reálnu možnosť službu odmietnuť, zároveň však znáša negatívne finančné dôsledky zlyhania organizátora APS. Povinnosť slúžiť sa tak v ekonomickej rovine premieňa na sankciu, hoci zákonodarca po roku 2018 už neidentifikoval žiadny legitímny cieľ, ktorý by takýto zásah odôvodňoval.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje aj vplyv súčasnej úpravy na zmluvnú autonómiu lekárov. V aplikačnej praxi je častým dôvodom neuzatvorenia zmluvy s organizátorom existencia jednostranne nastavených zmluvných podmienok, pričom zákon nestanovuje ani minimálne náležitosti zmluvy, ktoré by chránili slabšiu stranu. Mechanizmus nariadenia služby krajom v kombinácii so zníženou odmenou zároveň vytvára pre organizátora ekonomickú motiváciu zmluvu s lekárom vôbec neuzatvoriť.

Záver

Z analýzy vyplýva, že po legislatívnych zmenách z roku 2018 krátenie odmeny poskytovateľov všeobecnej zdravotnej starostlivosti v ambulantnej pohotovostnej službe stratilo pôvodné racionálne a normatívne opodstatnenie. Súčasná právna úprava vyvoláva pochybnosti z hľadiska zásady rovnosti, primeranosti a ochrany zmluvnej autonómie, a to aj pri zohľadnení judikatúry Ústavného súdu SR, ktorá uznáva legitímnosť povinnej služby výlučne v záujme ochrany zdravia a života.

Otázka ústavnej udržateľnosti tohto mechanizmu preto presahuje individuálne spory a má výrazný systémový rozmer, ktorý si zasluhuje odbornú aj ústavnoprávnu diskusiu.